Private Krankenversicherung (PKV)
Ein Wechsel von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in die Private Krankenversicherung (PKV) wird meistens dann erwogen, wenn durch ein entsprechend hohes Einkommen oder eine Selbständigkeit die Beiträge zur GKV unverhältnismäßig zur Leistung gestiegen sind.
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein offenes System. Alle Berechtigten werden ohne Gesundheits- oder Bonitätsprüfung aufgenommen. Aufgrund der sozialen Ausrichtung zahlen etwa 16 Mio Versicherte keinen Beitrag. Rentner zahlen oft nur geringe Beiträge.
Die private Krankenversicherung (PKV) ist ein geschlossenes System. Nur etwa 10% der Bevölkerung haben überhaupt Zugang, weil sie entweder als Angestellte ein hohes Einkommen haben, selbständig, Beamte oder Studenten sind. Durch eine Gesundheitsprüfung wird bei Antragstellung sichergestellt, dass alle einen vergleichbar guten Gesundheitszustand haben. Eine Bonitätsprüfung stellt sicher, dass Beiträge dauerhaft geleistet werden können.
Bei allen Vorteilen, die die PKV bieten kann, muss ein Wechsel dennoch genau abgewogen werden und erfordert eine eingehende Betrachtung von Vor- und Nachteilen. Nur eins möchte ich gleich vorab sagen: Die Preise steigen in beiden Systemen gleichermaßen um ca. 3-5 % pro Jahr.
Unterschiede zwischen Gesetzlicher und privater Krankenversicherung
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
sind durch das Sozialgesetzbuch V (SGB) definiert. Das Gesetz definiert im § 12 das Wirtschaftlichkeitsgebot: “Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer [= Ärzte] nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.”
Auswirkung in der Praxis:
- ob eine medizinische Behandlung erstattet wird, bestimmt nicht der Arzt oder der Patient sondern das Gesetz bzw die gesetzliche Krankenversicherung
- der Arzt kann nicht ausschließlich nach medizinischen Aspekten behandeln
- unter “ausreichend” wird in Deutschland nach dem Schulnotensystem eine weniger als durchschnittliche Leistung verstanden. Medizinisch ausreichend ist es, die jeweilige Körperfunktion so weit wieder herzustellen, wie dies unter wirtschaftlichen Aspekten sinnvoll erscheint
- verweigert die Krankenversicherung die Erstattung einer Behandlung, bleibt dem Patienten nur die Möglichkeit einer Klage vor Gericht. Die Kassen ziehen diese Prozesse bewusst in die Länge, weil sie wissen, dass die Zeit für sie arbeitet.
- gute aber ggf teure Therapien werden nicht erstattet
- neue Therapien finden nur sehr langsam den Weg ins Gesetz
- Medikamente: der Patient hat nur Anspruch auf Generika und nicht auf ggf wirkungsvollere oder von Nebenwirkungen ärmere, neuere Medikamente
Die Leistungen der Private Krankenversicherung (PKV)
sind durch den Vertrag zumeist offen und allgemein definiert und können vom Versicherer nur zum Vorteil des Kunden verändert werden. Der Kunde kann zwischen verschiedenen Leistungsstufen in der Private Krankenversicherung wählen. Aufgrund der offenen Definition der Versicherungsbedingungen sind neue Methoden bzw Medikamente inkludiert und müssen nicht mit dem Versicherer diskutiert werden. Von der Versicherung erstattet wird die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Diese wird definiert durch den Arzt in Absprache mit dem Patienten.
Beitrag zur GKV
Die Berechnung des Beitrags zur GKV richtet sich nach dem Bruttoeinkommen (2026: 14,6 %) bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG KV, 2026 bis 69.750 €). Daneben muss der Kunde durchschnittlich einen Zusatzbeitrag von ca. 2,5 % seines Bruttos bis zur BBG zahlen. Zusammen mit der Pflegepflichtversicherung (4,2%) sind so ca. 21% auf das Bruttoeinkommen fällig. Das sind derzeit (2026) 1.230 € pro Monat für Kinderlose bei einem Einkommen größer oder gleich 69.750 € im Jahr. Die Beitragsbemessungsgrenze wird jedes Jahr leicht erhöht, so dass dieser Beitrag jedes Jahr steigt.
Beitragsstabilität in der GKV
Derzeit sind in der GKV 16 Mio Menschen (z.B. über die Familienversicherung) ohne eigenen Beitrag versichert.
Rentner zahlen geringere Beiträge. In den nächsten 10 Jahren werden ca. 7 Mio. Arbeitnehmer in Rente gehen. Dadurch wird das System einer doppelten Belastung von höheren Ausgaben für Leistungen und gleichzeitig geringeren Einnahmen ausgesetzt. Statistisch benötigen Menschen im letzten Drittel ihres Lebens am meisten medizinische Versorgung.
Folgen:
- Die Leistungen der GKV werden seit vielen Jahren nach unten angepasst, um Kosten zu senken.
- Zu Medikamenten sind Zuzahlungen zu leisten, der Besuch beim Heilpraktiker ist gar nicht und Zahnersatz nur mangelhaft gedeckt.
- Frauen müssen beim Gynäkologen wichtige Vorsorgeuntersuchungen meist selbst bezahlen.
- Zusammengefasst ergibt sich rechnerisch ein Selbstbehalt von ca. 500 € pro Jahr.
- Zusätzlich erhält die GKV jährlich ca. 14 Mrd Euro Zuschuss aus Steuereinnahmen.
- Wer viel Steuern zahlt, zahlt also genau genommen einen noch höheren Beitrag in die GKV.
Die Berechnung der Prämie in der PKV
erfolgt durch vertragliche Vereinbarung und ist unabhängig vom Einkommen. Sie richtet sich nach Leistungsumfang des gewählten Tarifs, Alter und ggf einer gesundheitlichen Vorbelastung, die ein Kunde mitbringt.
Sie steigt, wenn dies durch Inflation, medizinischem Fortschritt und/ oder statistischer Lebenserwartung notwendig ist. Damit der Beitrag steigen darf, muss ein Treuhänder der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) die Zahlen der PKV prüfen.
Beitragsstabilität in der PKV
Die PKV ist per Gesetz verpflichtet, für die Versicherten Rücklagen zu bilden, um deren Beiträge im Alter stabil zu halten bzw zu senken. Sie hat dafür ein Guthaben von über 260 Mrd Euro aufgebaut. Ab Alter 60 werden diese Rücklagen zur Beitragsstabilisierung eingesetzt.
Zusätzlich hat der Kunde die Möglichkeit, bereits vorher Angebote der PKV zur Entlastung des Beitrags ab einem gewünschten Alter zu nutzen. Da in der Regel in jungen und gesunden Jahren eine (teils erhebliche) Beitragsersparnis gegenüber der GKV realisiert wird, steht das Geld dafür auch zur Verfügung.
Beim Arzt als Mitglied der GKV
Für gesetzlich Versicherte gilt der Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), nach dem der Arzt mit der Kasse abrechnet. Viele Leistungen sind pauschaliert, budgetiert oder mengenlimitiert. Jeder Patient hat ein gesetzlich vorgegebenes Budget pro Quartal. Ist es aufgebraucht, obwohl weitere Behandlungen notwendig sind, darf der Arzt die Behandlungen nicht mehr abrechnen - er arbeitet ohne Bezahlung. Daher haben chronisch Kranke in der GKV am Ende des Quartals Schwierigkeiten, Termine zu erhalten.
Auf Leistungen, die vergleichsweise teuer sind, wie z.B. ein MRT oder planbare Operationen, müssen Kunden der GKV aus den o.g. Gründen z.T. mehrere Monate warten. Das ist für Krankheiten, deren Auswirkungen durch eine schnelle therapeutische Reaktion gelindert werden könnten, kontraproduktiv.
Beim Arzt als Mitglied der PKV
Der Arzt rechnet seine Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) ab. Der Arzt verdient dadurch mit derselben Behandlung zwei bis vier Mal mehr. Deshalb werden “Privatpatienten” bei vollen Wartezimmern vorgezogen und erhalten immer Termine. Auch weiterführende Therapien, Untersuchungen (z.B. MRT) oder planbare Operationen stehen deshalb innerhalb von Tagen zur Verfügung.
Der Patient erhält die Rechnung direkt vom Arzt und geht (theoretisch) in Vorleistung. Nach Erhalt kann er die Rechnung jedoch über eine App seiner PKV zur Erstattung weiterleiten. Die Erstattung erfolgt für gewöhnlich innerhalb einer Woche. D.h. es verbleiben noch etwa drei Wochen, um die Rechnung des Arztes zu begleichen. Krankenhausrechnungen werden direkt mit der PKV abgerechnet.
Im Krankenhaus als Mitglied der GKV
Krankenhäuser sind in Deutschland gesetzlich verpflichtet nach sogenannten Fallpauschalen abzurechnen. Diese definieren Budgets für Operationen, Therapien und Behandlungen. Treten im Einzelfall Komplikationen auf oder muss ein Patient länger liegen als vorgesehen, kann das Krankenhaus diese Zusatzkosten nicht abrechnen und macht mit dem Fall Verlust.
Um das zu vermeiden, wird der Patient “blutig” entlassen. Er wird also entlassen, obwohl er behandlungsbedürftig ist, damit die Fallpauschale abgerechnet werden kann. Einen Tag später wird er als neuer Fall wieder aufgenommen, wodurch die Fallpauschale erneut zur Verfügung steht. Selbstverständlich ist es bei vielen Patienten an dem Tag ohne medizinische Betreuung schon zu Komplikationen gekommen.
Im Krankenhaus als Mitglied der PKV
Wenn der gewählte PKV-Tarif im Krankenhaus die unterste Leistungsstufe vorsieht, gelten für den privat Versicherten Patienten ebenfalls die gesetzlichen Fallpauschalen. Mit einem entscheidenden Unterschied: in der PKV erfolgt die Leistung immer nach dem Prinzip der medizinisch notwendige Heilbehandlung. Zusätzlich entstehende Kosten oder Komplikationen kann das Krankenhaus immer nach privatärztlichen Methoden (siehe “Beim Arzt als Mitglied der PKV”) abrechnen. Eine Entlassung des Patienten aufgrund rein ökonomischer Aspekte ist damit ausgeschlossen. Zusätzlich erfährt der Patient alle notwendigen medizinischen Maßnahmen oder Untersuchungen, die nicht in der Fallpauschale berücksichtigt sind.